ASKEB II PERSALINAN

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin itu harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang besar dari janin harus menyesuaikan dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

96 % janin dalam uterus berada dalam presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil kiri depan sebanyak 58 %, kanan depan 23 %, kanan belakang 11 % dan kiri belakang 8 %. Janin dengan presentasi kepala disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat serta bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas di ruang yang lebih luas sedangkan kepala berada dibawah di ruang yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, imaginasi streometrik kepala janin harus benar-benar dipahami.

Sebagai seorang bidan, dalam memberikan asuhan persalinan hendaknya mengetahui segala sesuatu yang berhubungan dengan proses persalinan itu sendiri misalnya mekanisme persalinan, macam-macam panggul, ukuran panggul normal, bagian-bagian dari kepala bayi yang akan melewati panggul/ jalan lahir serta bagaimana cara melakukan pemeriksaan dalam (vaginal toucher) agar dapat mengetahui hal-hal sehubungan kemajuan persalinan dan lainnya dan jika ada hal-hal yang menyimpang dapat dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Untuk pembahasan lebih lanjut itu maka penulis akan membahas dalam makalah ini.

B.     RUMUSAN MASALAH

1)      Bagaimana mekanisme persalinan fisiologis?

2)      Apa saja macam-macam panggul dan bagaimanakah panggul normal pada wanita?

3)      Apa saja bagian-bagian kepala janin?

4)      Bagaimana urutan dalam mekanisme pemeriksaan dalam (vaginal toucher) ?

C. TUJUAN

Agar mahasiswa dapat mengetahui:

• Mekanisme persalinan fisiologis
• Macam-macam panggul dan panggul normal pada wanita
• Bagian-bagian kepala janin
• Mekanisme pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

BAB. II

TINJAUAN PUSTAKA

A. MEKANISME PERSALINAN FISIOLOGIS

Dalam mekanisme persalinan fisiologis, kita akan melihat bahwa janin terutama bagian depan janin (kepala) akan melakukan gerakan-gerakan tertentu. Adapun gerakan utamanya adalah : turunnya kepala, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar dan ekspulsi. Meskipun demikian pada kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan.

Gerakan-gerakan utama anak dalam kelahiran ialah :

a. Turunnya kepala

Turunnya kepala dibagi dalam :

1) masuknya kepala dalam pintu atas panggul

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Apabila sutura sagitalis berada di tengah-tengah jalan lahir, tepat diantara symphysis dan promotorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan synclitismus.

Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka dikatakan asynclitismus. Dikatakan asynclitismus posterior, ialah kalau sutura sagitalis mendekati symphysis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan, dan dikatakan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.

2) majunya kepala

Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : fleksi, putaran paksi dalam, dan ekstensi.

Penyebab majunya kepala antara lain :

(a) tekanan cairan intrauterin

(b) tekanan langsung oleh fundus pada bokong

(c) kekuatan mengejan

(d) melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

b. Fleksi

Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambah fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir: diameter suboksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboksipito frontalis (11 cm).

Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

c. Putaran paksi dalam

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis.

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah :

1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan.

3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

d. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.

e. Putaran paksi luar

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar).

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

 

f. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

B.     MACAM-MACAM PANGGUL DAN UKURAN PANGGUL NORMAL PADA WANITA

Salah satu faktor yang mempengaruhi proses persalinan yakni faktor jalan lahir. Jalan lahir dibagi atas : bagian tulang/keras dan bagian lunak. Bagian tulang atau yang keras itu adalah tulang-tulang panggul beserta sendi-sendinya (artikulasio).

Ada beberapa macam panggul yang umumnya dimiliki oleh manusia dan adapun klasifikasi Jenis Pelvis menurut Caldwell-Moloy :

1.      Pelvis Ginekoid : ditemukan pada 45% wanita. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter tranversa.

2.      Pelvis Android : bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Walaupun diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter tranversa, tetapu diameter tranversa dekat dengan sacrum. Bagian dorsal dari pintu atas panggul gepeng, bagian ventral menyempit ke muka. Ditemukan 15% pada wanita.

3.      Pelvis Antropoid : ditemukan pada 35% wanita. Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telor. Diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter tranversa.

4.      Pelvis Platipelloid : Ditemukan pada 5% wanita. Diameter tranversa lebih besar daripada diameter anteroposterior.

      

Tulang panggul terdiri dari 3 jenis yaitu:

1.      os coxae (os ilium, os ischium, os pubis)

2.      os sacrum

3.      os coccigeus.

Tulang-tulang tersebut satu sama lain saling berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua tulang os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Os illium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut Krista iliaka. Ujung-ujungnya disebut spina iliaka anterior superior dan spina illiaka posterior superior. Os ischium merupakan bagian terendah dari os coxae.

Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar menghadap ke depan. Pinggir atas vertebta ini dikenal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuran-ukuran panggul. Permukaan sacrum berbentuk konkaf. Os koksigis merupakan tulang kecil, terdiri atas 4 vertebra koksigis.

Sedangkan sendi (artikulasio) terdiri dari :

1.      2 buah artikulasio sacroiliaca : menghubungkan os sacrum dan os ilium

2.      1 buah artikulasio sacro coccygea : menghubungkan os sacrum dan os coccygis

3.      1 buah symphisis pubis : menghubungkan 2 tulang symphisis

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor.

 Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis (false pelvis), fungsi obstetriknya hanyalah menyangga uterus yang membesar pada kehamilan. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang terletak di bawah linea terminalis (true pelvis). Pelvis minor ini mempunyai peran penting dalam persalinan. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus = sumbu panggul) yang secara klasik merupakan garis tengah yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge ii sumbu ini lurus sejajar dengan sakrum dan seterusnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum. Sumbu ini perlu diperhatikan bila kelak akan melakukan persalinan buatan, di mana arah tarikan itu disesuaikan dengan arah sumbu tersebut.

Pelvis minor mempunyai 4 bidang panggul, yaitu :

1.      pintu atas panggul

2.      bidang luas panggul

3.       bidang sempit panggul

4.      pintu bawah panggul

Pintu Atas Panggul (pelvic intlet)

Merupakan bidang/batas atas dari pelvis minor. Batas-batasnya : promontorium, sayap sakrum, linea inominata / terminalis, ramus superior ossis pubis dan tepi atas simphisis. Ukuran-ukuran penting dari pintu atas panggul adalah :

§  Diameter anteroposterior, Konjugata vera ialah panjang jarak dari promontorium ke pinggir atas simfisis (ukurannya 11 cm). Konjugata obsetrika yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium. Konjugata diagonalis yaitu jarak bagian bawah symphisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal promontorium tidak teraba dengan jari yang panjangya 12 cm. Konjugata Vera yaitu jarak pinggir atas symphisis dengan promontorium diperoleh dengan mengurangi konjugata diagonalis dengan 1,5 cm.

§  Diameter tranversa adalah jarak terjauh garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar 12,5 - 13 cm.

§  Diameter Oblikua, yaitu garis yang dibuat antara persilangan konjugata vera dengan diameter tranversa ke articulation sacroiliaca yang panjangnya sekitar 13 cm.

Bidang Luas Panggul

Merupakan bidang dengan ukuran-ukuran terbesar dan obstetrinya kecil. Bidang ini terbentang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum dan pertemuan antara ruas os sakrum II dan III. Ukuran muka belakang 13,5 cm dan ukuran melintang 12,5 cm.

Bidang Sempit Panggul

Merupakan bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil dan yang terpenting dalam panggul, karena paling sering terjadi macetnya persalinan. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina iskhiadika dan memotong os sakrum ± 1-2 cm di atas sakrum. Ukuran muka belakang 11,5 cm dan ukuran melintang 10 cm. Bidang ini paling sulit penilainnya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagipula sulit mengukurnya.

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang, tetapi terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber iskiadikum kiri dan kanan (distansia intertuberosum). Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sakrum, sisinya adalah ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh arkus pubis.

Ukuran muka-belakang  : dari pinggir bawah simfisis ke ujung sakrum (11,5 cm)

Ukuran melintang          : antara tuber iskiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5  cm)

                        

Untuk menentukan seberapa jauhnya bagian depan janin turun kedalam rongga panggul, maka perlunya diketahui bidang Hodge yang telah ditentukan oleh Hodge yaitu beberapa bidang khayalan dalam panggul, yaitu :

1.      Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan promontorium.

2.      Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.

3.      Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.

4.      Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksi